江蘇淮安開展醫(yī)療保障基金監(jiān)管年活動 建立黑名單制度

——來源：中國江蘇網(wǎng)

　　記者從江蘇省淮安市醫(yī)療保障局獲悉，淮安市醫(yī)療保障基金監(jiān)管年活動近日正式組織實施。活動將保持打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金的高壓態(tài)勢，著力解決醫(yī)療保障基金支付管理過程中存在的突出問題，保障基金安全，提高基金使用效率，促進醫(yī)療保障事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。

　　明確打擊重點

　　按照江蘇省醫(yī)療保障局部署，淮安市統(tǒng)一開展打擊欺詐騙保專項治理活動，將騙保多發(fā)的定點醫(yī)藥機構(gòu)作為專項治理的重點。定點醫(yī)療機構(gòu)通過虛假廣告、以體檢等名目誘導(dǎo)、騙取參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)等行為；定點零售藥店留存、盜刷、冒用參保人員醫(yī)?？ā⒄T導(dǎo)參保人員購買化妝品和生活用品等行為；參保人員偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)、使用醫(yī)保卡套現(xiàn)或套取藥品等行為，均為打擊重點。

　　各地將整合醫(yī)保部門、經(jīng)辦機構(gòu)、合作商業(yè)保險機構(gòu)等資源，逐一排查轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)行為，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋。綜合運用智能監(jiān)控、突擊檢查、專家審查、第三方參與等方式，將醫(yī)療保障基金支付全部納入審查范圍。在全面排查的基礎(chǔ)上，建立健全定點醫(yī)藥機構(gòu)基本信息庫，將違法違規(guī)醫(yī)藥機構(gòu)納入重點監(jiān)管對象。

　　淮安市醫(yī)保局將建立健全全市醫(yī)療保障基金監(jiān)管專家?guī)?，從中抽取專家，對各地重點機構(gòu)、問題機構(gòu)不定期開展跨縣（區(qū)）突擊檢查。

　　智能監(jiān)控全覆蓋

　　按照國家和省統(tǒng)一部署，完善智能監(jiān)控系統(tǒng)，力爭在今年底建成淮安市集中統(tǒng)一的智能監(jiān)控平臺，逐步將智能監(jiān)控從二級、三級醫(yī)療機構(gòu)向基層醫(yī)療機構(gòu)延伸，力爭實現(xiàn)智能監(jiān)控定點醫(yī)藥機構(gòu)全覆蓋。

　　提升智能監(jiān)控質(zhì)效，探索推進人臉識別等新技術(shù)手段，實現(xiàn)智能監(jiān)控關(guān)口前移，提升監(jiān)管效能。應(yīng)用大數(shù)據(jù)分析，開展按病種（分值）付費等智能監(jiān)控，提高智能監(jiān)控的針對性。健全智能監(jiān)控功能，探索將智能監(jiān)控與誠信體系建設(shè)、醫(yī)保領(lǐng)域“黑名單”制度融合。加快應(yīng)用大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代信息技術(shù)，從過程監(jiān)控向過程監(jiān)控+結(jié)果監(jiān)控轉(zhuǎn)變，建立全市統(tǒng)一的基于大數(shù)據(jù)分析的智能監(jiān)控平臺。

　　健全監(jiān)管機制

　　健全綜合監(jiān)管機制，建立健全衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、財政、審計、公安、紀檢監(jiān)察等部門參與的綜合監(jiān)管聯(lián)席會議制度，統(tǒng)籌醫(yī)保基金監(jiān)管的協(xié)調(diào)、指導(dǎo)和重大案件查處等工作。建立“一案多查”“一案多處”制度，把已經(jīng)查實的違規(guī)違法機構(gòu)和個人信息，及時通報轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管和紀檢監(jiān)察部門，按規(guī)定吊銷執(zhí)業(yè)資格或追究黨紀政紀責(zé)任；涉嫌違紀違法的，及時移交相關(guān)部門。積極引入會計事務(wù)所、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量，增強監(jiān)管力量、豐富監(jiān)管技能。

　　建立“黑名單”制度

　　建立健全基金監(jiān)管誠信體系，結(jié)合實際制定《淮安市醫(yī)療保險信用管理暫行辦法》，對接誠信建設(shè)職能管理部門，探索將醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為納入“誠信淮安”管理體系，建立聯(lián)合懲戒制度。

　　建立醫(yī)保領(lǐng)域“黑名單”制度，將嚴重違規(guī)的定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師和參保個人列入“黑名單”，并與醫(yī)療保險兩定協(xié)議管理結(jié)合，對列入“黑名單”的兩定醫(yī)藥機構(gòu)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)藥師實行拒付醫(yī)保費用、退出協(xié)議管理范圍，提高行業(yè)誠信水平。

　　嚴格退出機制

　　建立健全定點醫(yī)藥機構(gòu)退出機制，對受到過相關(guān)部門行政處罰且情節(jié)嚴重的，堅決不予定點；對定點醫(yī)藥機構(gòu)更換法人的，及時啟動相關(guān)醫(yī)保賬目清查；已被解除協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)，3年內(nèi)不得再申請醫(yī)保定點。

　　嚴格醫(yī)療費用審核，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)運用智能監(jiān)控對醫(yī)療費用進行初審全覆蓋，采取隨機、重點抽查等方式，對住院費用和中心端手工報銷5萬元以上的大額費用加大復(fù)審力度，住院費用復(fù)審比例不得低于5%。