福建省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《福建省醫(yī)療保障領(lǐng)域信用管理暫行辦法》的通知
福建省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《福建省醫(yī)療保障領(lǐng)域信用管理暫行辦法》的通知
閩醫(yī)?！?/span>2020〕50號(hào)
各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局、平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)社會(huì)事業(yè)局，省醫(yī)療保障基金中心、省藥械聯(lián)合采購(gòu)中心、省醫(yī)療保障監(jiān)測(cè)和電子結(jié)算中心：
為推進(jìn)我省醫(yī)療保障領(lǐng)域信用體系建設(shè)，保障醫(yī)療保障基金安全，營(yíng)造誠(chéng)實(shí)守信公平競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)環(huán)境，健全守信激勵(lì)與失信懲戒機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療保障信用管理工作，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳加快推進(jìn)社會(huì)信用體系建設(shè)構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機(jī)制》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕35號(hào)）《福建省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<福建省醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)實(shí)施方案>的通知》（閩醫(yī)?！?019〕76號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際，制定了《福建省醫(yī)療保障領(lǐng)域信用管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
福建省醫(yī)療保障局
2020年5月21日
福建省醫(yī)療保障領(lǐng)域信用管理暫行辦法
第一章總則
第一條為推進(jìn)我省醫(yī)療保障領(lǐng)域信用體系建設(shè)，保障醫(yī)療保障基金安全，營(yíng)造誠(chéng)實(shí)守信公平競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)環(huán)境，健全守信激勵(lì)與失信懲戒機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療保障信用管理工作，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳加快推進(jìn)社會(huì)信用體系建設(shè)構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機(jī)制》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕35號(hào)）《福建省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<福建省醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)實(shí)施方案>的通知》（閩醫(yī)保〔2019〕76號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際，制定本暫行辦法。
第二條本省行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障領(lǐng)域信用主體的信用歸集、評(píng)價(jià)、獎(jiǎng)懲、共享、修復(fù)和監(jiān)督管理適用本辦法。
第三條本辦法所稱醫(yī)療保障基金，是指職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等專項(xiàng)基金。
第四條本辦法所稱醫(yī)療保障信用主體（簡(jiǎn)稱信用主體）主要分為機(jī)構(gòu)類和人員類。
（一）機(jī)構(gòu)類指基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和參與我省藥品、醫(yī)療器械（醫(yī)用耗材）集中采購(gòu)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)配送企業(yè)（簡(jiǎn)稱藥械生產(chǎn)配送企業(yè)）；
?。ǘ┤藛T類指享受我省醫(yī)療保障待遇人員(以下簡(jiǎn)稱參保人員)和醫(yī)保服務(wù)人員（指在福建省行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中提供醫(yī)保服務(wù)，并納入醫(yī)療保障部門醫(yī)保服務(wù)人員庫(kù)的醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、檢驗(yàn)醫(yī)師、技師、藥師、執(zhí)業(yè)護(hù)士和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員以及提供醫(yī)保結(jié)算的收費(fèi)人員等）；
?。ㄈ┢渌麉⑴c醫(yī)療保障活動(dòng)的單位和個(gè)人。
第五條信用主體應(yīng)當(dāng)自覺(jué)遵守國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件等政策規(guī)定和協(xié)議，加強(qiáng)管理，誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)，履行社會(huì)責(zé)任，為社會(huì)提供安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障服務(wù)。
第六條省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)統(tǒng)籌全省醫(yī)療保障信用管理工作，設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局配合省醫(yī)療保障局和組織本行政區(qū)域的醫(yī)療保障信用管理工作。省醫(yī)療保障局可授權(quán)設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局或者省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療保障信用管理具體工作，也可委托經(jīng)國(guó)務(wù)院征信業(yè)監(jiān)督管理部門許可或備案的第三方信用服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展機(jī)構(gòu)類信用主體的信用評(píng)價(jià)工作。
第七條醫(yī)療保障信用管理工作遵循依法歸集、客觀公正、公開(kāi)透明、動(dòng)態(tài)管理、共建共享的原則，維護(hù)信用主體的合法權(quán)益，不得損害國(guó)家和社會(huì)公共利益。
第八條省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)建設(shè)全省醫(yī)療保障信用信息管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)全流程信用化管理。各設(shè)區(qū)市按照省醫(yī)療保障局要求，組織本轄區(qū)內(nèi)平臺(tái)管理和數(shù)據(jù)上傳、維護(hù)。
第九條從事信用管理的工作人員應(yīng)當(dāng)依法履職，對(duì)徇私舞弊、玩忽職守、篡改信息的，將通報(bào)有關(guān)部門，依法追究相關(guān)責(zé)任。
第二章信息歸集原則
第十條應(yīng)當(dāng)歸集的信用主體信用信息包括：
?。ㄒ唬C(jī)構(gòu)類信用主體信用的法定名稱和統(tǒng)一社會(huì)信用代碼等基本信息。人員類信用主體的姓名和居民身份證號(hào)碼、社會(huì)保障卡等基本信息；
?。ǘ┬庞弥黧w遵守國(guó)家和地方醫(yī)療保障相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、政策規(guī)定和協(xié)議履約的相關(guān)信息；
（三）信用主體在醫(yī)療保障領(lǐng)域違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章或服務(wù)協(xié)議等，受到縣級(jí)及以上醫(yī)療保障部門及其授權(quán)委托的機(jī)構(gòu)處理的失信信息，以及經(jīng)相關(guān)部門認(rèn)定的其他失信信息。
第十一條省、市醫(yī)療保障部門對(duì)各類信用主體的信用信息進(jìn)行認(rèn)定、采集、審核、更新。各類信用主體配合提供評(píng)價(jià)指標(biāo)要求的基礎(chǔ)信息。
第十二條各級(jí)醫(yī)療保障行政部門及其授權(quán)機(jī)構(gòu)及時(shí)歸集信用主體涉及醫(yī)療保障活動(dòng)的司法裁判、行政處罰、行政強(qiáng)制、服務(wù)協(xié)議履行等相關(guān)信息。
第十三條醫(yī)療保障信用信息管理平臺(tái)以數(shù)據(jù)和應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化為原則，圍繞信用評(píng)價(jià)、管理的全流程，整合醫(yī)療保障領(lǐng)域各種信用信息資源，建立健全醫(yī)療保障信用信息數(shù)據(jù)庫(kù)，設(shè)立醫(yī)療保障信用領(lǐng)域所有信用主體的信用記錄、管理模塊，實(shí)現(xiàn)信用信息的電子化采集、記錄、存儲(chǔ)、生成和應(yīng)用。
第十四條醫(yī)療保障部門對(duì)機(jī)構(gòu)類信用主體進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)、扣分管理。機(jī)構(gòu)類信用主體以一個(gè)自然年度為一個(gè)信用周期，基準(zhǔn)分統(tǒng)一為100分，周期內(nèi)扣分累加計(jì)算，一個(gè)周期后恢復(fù)為基準(zhǔn)分。具體評(píng)價(jià)指標(biāo)、扣分標(biāo)準(zhǔn)等按照各類信用主體的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第十五條醫(yī)療保障部門對(duì)人員類信用主體按照違規(guī)行為程度進(jìn)行相應(yīng)管理。
第十六條機(jī)構(gòu)類信用主體在一個(gè)扣分周期內(nèi)根據(jù)扣分情況，確定信用等級(jí)，扣分越多信用越低，依次為A、B、C、D、E級(jí)，分別代表信用好、一般、較差、差和嚴(yán)重失信。沒(méi)有扣分的表示信用好為A級(jí)；扣分10（含）以內(nèi)表示信用一般為B級(jí)；扣分10至30（含）的表示信用較差為C級(jí)；扣分30至50（不含）的表示信用很差為D級(jí)；扣分超過(guò)50分的表示嚴(yán)重失信為E級(jí)。信用主體信用評(píng)價(jià)結(jié)果在監(jiān)管系統(tǒng)平臺(tái)自動(dòng)生成，同時(shí)推送至相關(guān)信用主體。
第十七條信用主體對(duì)信用評(píng)價(jià)或處理結(jié)果有異議的，自收到醫(yī)保行政部門信用評(píng)價(jià)結(jié)果告知5個(gè)工作日內(nèi)，以書面方式向評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)提出申訴，說(shuō)明理由并提供相關(guān)證明材料，否則視為無(wú)異議。評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)自收到書面申訴及相關(guān)證明材料之日15個(gè)工作日內(nèi)完成復(fù)核，并反饋意見(jiàn)。
第十八條醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)將信用評(píng)價(jià)結(jié)果形成信用報(bào)告并記入信用檔案，按照規(guī)則向社會(huì)公布，接受社會(huì)監(jiān)督。
第十九條醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)信用主體的要求，為其提供信用信息的查詢服務(wù)。
第三章信用獎(jiǎng)懲原則
第二十條建立守信激勵(lì)、失信懲戒機(jī)制，針對(duì)不同信用主體采取不同激勵(lì)、懲戒措施。
第二十一條加強(qiáng)信用共享。醫(yī)保行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與發(fā)改、公安、財(cái)政、人社、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、藥監(jiān)等部門聯(lián)系和協(xié)作，加快推進(jìn)信用信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，建立信用信息共享機(jī)制。
第二十二條樹(shù)立“公示也是懲戒”的觀念，及時(shí)將醫(yī)療保障領(lǐng)域的行政處罰信息推送至省公共信用信息平臺(tái)，依法依規(guī)在“信用中國(guó)（福建）”網(wǎng)站向社會(huì)公開(kāi)。
第二十三條運(yùn)用信息披露等手段強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。醫(yī)療保障部門及時(shí)發(fā)布醫(yī)保領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)提示信息，充分利用網(wǎng)絡(luò)、報(bào)刊、廣播、電視等媒體曝光失信典型案例，依法依規(guī)公開(kāi)相關(guān)主體的醫(yī)保信用評(píng)價(jià)等信用信息，積極營(yíng)造“守信光榮，失信可恥”的輿論氛圍，加大失信成本。
第二十四條建立失信行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。鼓勵(lì)社會(huì)各方參與監(jiān)督，鼓勵(lì)舉報(bào)醫(yī)療保障信用主體的違法違規(guī)和失信行為，按照相關(guān)規(guī)定對(duì)舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)。保護(hù)舉報(bào)人的合法權(quán)益。
第二十五條建立信用修復(fù)制度。因信用降級(jí)懲戒期限到期后按照規(guī)定修復(fù)信用。
第四章醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)
第二十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體評(píng)價(jià)方式見(jiàn)《福建省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》。各級(jí)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)本信用周期或上一信用周期信用等級(jí)情況對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。服務(wù)量低于同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%的信用主體原則上不評(píng)定為A級(jí)。
第二十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)周期信用扣分包含：
?。ㄒ唬┲芷趦?nèi)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出稽核扣分除以12累加計(jì)算；
（二）醫(yī)療保障行政部門日常檢查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題扣分。
第二十八條對(duì)信用A級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按下列規(guī)定進(jìn)行管理：
?。ㄒ唬?shí)行醫(yī)?；鹉甓瓤偪氐亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總控指標(biāo)在預(yù)算基礎(chǔ)上再增加0.5%；實(shí)行按人頭付費(fèi)、次均費(fèi)用控制等管理的，在原標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上再增加0.5%；
（二）以線上日常監(jiān)管為主，除舉報(bào)、國(guó)家醫(yī)保局飛行檢查等原則上不開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查；
（三）通過(guò)各級(jí)醫(yī)療保障官方網(wǎng)站及其他媒體向社會(huì)宣傳守信定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第二十九條對(duì)信用B級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按下列規(guī)定進(jìn)行管理：
?。ㄒ唬┠甓瓤偪刂笜?biāo)按照正常預(yù)算執(zhí)行；實(shí)行按人頭付費(fèi)、次均費(fèi)用控制等管理的，按照原標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；
?。ǘ┙档腿粘，F(xiàn)場(chǎng)檢查頻次，以專項(xiàng)檢查為主開(kāi)展監(jiān)督檢查。
第三十條對(duì)信用C級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按下列規(guī)定進(jìn)行管理：
?。ㄒ唬?shí)行醫(yī)?；鹉甓瓤偪氐亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總控指標(biāo)在預(yù)算基礎(chǔ)上下浮0.5%；實(shí)行按人頭付費(fèi)、次均費(fèi)用控制等管理的，在原標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上下浮0.5%；
（二）列為一般監(jiān)控和監(jiān)督檢查對(duì)象，采取日常檢查、定期檢查、飛行檢查和專項(xiàng)檢查相結(jié)合的方式開(kāi)展監(jiān)督檢查，加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理；
?。ㄈ┘s談、提醒定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，限期整改有關(guān)失信行為。
第三十一條對(duì)信用D級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按下列規(guī)定進(jìn)行管理：
?。ㄒ唬?shí)行醫(yī)?；鹉甓瓤偪氐亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總控指標(biāo)在預(yù)算基礎(chǔ)上下浮1%；實(shí)行按人頭付費(fèi)、次均費(fèi)用控制等管理的，在原標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上下浮1%；下浮的醫(yī)保基金由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在的統(tǒng)籌區(qū)管理的醫(yī)保部門扣除；
?。ǘ┠甓冉Y(jié)算超出總控部分不予補(bǔ)償；實(shí)行按人頭付費(fèi)、次均費(fèi)用控制等管理的超出部分不予補(bǔ)償；
?。ㄈ┝腥胫攸c(diǎn)監(jiān)控和監(jiān)督檢查對(duì)象，增加監(jiān)管頻次，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)人員身份核驗(yàn)管理；
（四）在醫(yī)療保障官網(wǎng)公開(kāi)通報(bào)。
第三十二條對(duì)信用E級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保障部門終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，禁止其法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、實(shí)際控制人、直接責(zé)任人3年內(nèi)從事涉及醫(yī)?；鸬南嚓P(guān)活動(dòng)。
第三十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形的，直接評(píng)為E級(jí)：
（一）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，為參保人員提供虛假發(fā)票，為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡結(jié)算服務(wù)，造成醫(yī)保基金損失1000元（含）以上；
（二）騙取醫(yī)?；鸨凰痉ㄅ袥Q的；
?。ㄈ┰斐舍t(yī)?；鹬卮髶p失,違規(guī)違約涉案基金金額達(dá)信用周期內(nèi)統(tǒng)籌基金發(fā)生額20%以上；
?。ㄋ模┚懿煌诉€違法違規(guī)違約費(fèi)用的。
第五章醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店信用評(píng)價(jià)
第三十四條定點(diǎn)零售藥店具體評(píng)價(jià)方式見(jiàn)《福建省定點(diǎn)零售藥店信用評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》。連鎖定點(diǎn)零售藥店以各簽約主體為信用評(píng)價(jià)單位。
第三十五條按照定點(diǎn)零售藥店不同信用等級(jí)實(shí)行信用管理：
?。ㄒ唬┬庞?/span>A級(jí)的定點(diǎn)零售藥店，減少日常檢查頻次，同等條件下優(yōu)先開(kāi)展醫(yī)保新政策試點(diǎn)；
（二）信用B級(jí)的定點(diǎn)零售藥店，按照正常規(guī)定開(kāi)展檢查；
?。ㄈ┬庞?/span>C級(jí)的定點(diǎn)零售藥店，暫停醫(yī)保結(jié)算3個(gè)月，重點(diǎn)監(jiān)控其醫(yī)保服務(wù)行為，適當(dāng)增加現(xiàn)場(chǎng)檢查頻次，媒體公開(kāi)通報(bào)；
?。ㄋ模┬庞?/span>D級(jí)的定點(diǎn)零售藥店，暫停醫(yī)保結(jié)算6個(gè)月，重點(diǎn)監(jiān)控其醫(yī)保服務(wù)行為，增加現(xiàn)場(chǎng)檢查頻次，媒體公開(kāi)通報(bào);
?。ㄎ澹┬庞?/span>E級(jí)的定點(diǎn)零售藥店，終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，3年內(nèi)不再簽署協(xié)議。單體藥店其法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、直接責(zé)任人（連鎖藥店禁止其違法違規(guī)簽約主體藥店主要負(fù)責(zé)人、直接責(zé)任人）5年內(nèi)不得從事醫(yī)保相關(guān)活動(dòng)。
第三十六條定點(diǎn)零售藥店有下列情形的直接評(píng)為E級(jí)：
?。ㄒ唬┍I刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金超100元（含）的，為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)超1000元（含）的，為參保人員虛開(kāi)發(fā)票、提供虛假發(fā)票超過(guò)1000元（含）的；
?。ǘ┮蚍缸锘蜻`反其他法律法規(guī)被追究刑事責(zé)任的；
（三）以欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫(yī)?；鸬模?/span>
?。ㄋ模┍坏蹁N《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》或《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》的。
第六章藥品（醫(yī)用耗材）生產(chǎn)配送企業(yè)信用評(píng)價(jià)
第三十七條藥品（醫(yī)用耗材）生產(chǎn)配送企業(yè)具體評(píng)價(jià)方式見(jiàn)《藥品（醫(yī)用耗材）生產(chǎn)配送企業(yè)信用評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》。藥品（醫(yī)用耗材）生產(chǎn)配送企業(yè)周期扣分以每個(gè)月供應(yīng)履約管理扣分除以12累加計(jì)算。
第三十八條醫(yī)療保障行政部門根據(jù)藥品（醫(yī)用耗材）生產(chǎn)企業(yè)扣分情況，按下列規(guī)定進(jìn)行處置：
?。ㄒ唬┬庞?/span>A級(jí)的企業(yè)實(shí)行線上監(jiān)管；
?。ǘ┬庞?/span>B級(jí)的企業(yè)予以約談，責(zé)令限期整改；
?。ㄈ┬庞?/span>C級(jí)的企業(yè)予以約談，責(zé)令限期整改，企業(yè)和涉及的品種列入重點(diǎn)監(jiān)控；
?。ㄋ模┬庞?/span>D級(jí)的予以約談，企業(yè)涉及的產(chǎn)品暫停掛網(wǎng)6個(gè)月，并予以媒體公開(kāi)通報(bào)；
?。ㄎ澹┬庞?/span>E級(jí)的企業(yè)所有的品種取消掛網(wǎng)，2年內(nèi)不接受掛網(wǎng)申請(qǐng)，媒體公開(kāi)通報(bào)。涉及臨床必需的獨(dú)家品種除外。
第三十九條對(duì)違法違規(guī)的藥品（醫(yī)用耗材）配送企業(yè)，各級(jí)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)藥品（醫(yī)用耗材）配送企業(yè)扣分情況，按下列規(guī)定進(jìn)行處置：
?。ㄒ唬┬庞?/span>A級(jí)的企業(yè)實(shí)行線上監(jiān)管；
?。ǘ┬庞?/span>B級(jí)的企業(yè)予以約談，責(zé)令限期整改；
?。ㄈ┬庞?/span>C級(jí)的企業(yè)予以約談，責(zé)令限期整改，企業(yè)和涉及的品種列入重點(diǎn)監(jiān)控，并延期1個(gè)月付款；
?。ㄋ模┬庞?/span>D級(jí)的企業(yè)予以約談，責(zé)令限期整改，企業(yè)和涉及的品種列入重點(diǎn)監(jiān)控，并延期2個(gè)月付款；
（五）信用E級(jí)的取消2年配送資格，2年內(nèi)不接受掛網(wǎng)申請(qǐng)。
第四十條除監(jiān)管部門責(zé)令停止生產(chǎn)和銷售，災(zāi)情、疫情、突發(fā)性事件和政府有關(guān)部門應(yīng)急要求調(diào)撥等不可抗拒因素外，無(wú)法正常生產(chǎn)供貨的，生產(chǎn)企業(yè)需要提前30天書面通知配送企業(yè)，并向省藥品（醫(yī)用耗材）聯(lián)合采購(gòu)中心書面報(bào)告。如已書面報(bào)告并積極配合做好相關(guān)工作的可不予扣分。
第七章人員類信用主體管理
第四十一條醫(yī)療保障部門對(duì)醫(yī)療保障服務(wù)人員違規(guī)行為按照下列規(guī)定處理：
?。ㄒ唬﹤卧臁⒆?cè)灬t(yī)療文書、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等資料騙取醫(yī)保基金的，采取虛開(kāi)、虛記藥品、檢查、治療等項(xiàng)目非法牟利的，提供虛假證明材料騙取醫(yī)保待遇資格的，使用無(wú)生產(chǎn)批號(hào)的自制藥品、制劑、醫(yī)用材料或假劣藥品的，隱瞞事實(shí)或合謀導(dǎo)致冒名就診或住院的，隱瞞事實(shí)或合謀將應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付或第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的，以上行為取消醫(yī)保服務(wù)人員醫(yī)保服務(wù)資格，5年內(nèi)不得從事醫(yī)保服務(wù)行為，媒體公開(kāi)通報(bào)，同時(shí)移送衛(wèi)健部門，建議按照相關(guān)規(guī)定處理；
?。ǘ┮蛏嫦俞t(yī)保違規(guī)拒不配合醫(yī)保部門調(diào)查的，超范圍執(zhí)業(yè)導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失的，將不應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц对斐舍t(yī)保基金損失超過(guò)3000元（含）的，住院醫(yī)囑、治療單、檢查報(bào)告單和病程記錄不一致造成醫(yī)?；饟p失超過(guò)6000元（含）的，以上行為暫停醫(yī)保服務(wù)人員醫(yī)保服務(wù)6個(gè)月，媒體公開(kāi)通報(bào)，移送衛(wèi)健部門處理；
（三）未達(dá)到相關(guān)資質(zhì)、冒簽他人姓名造成醫(yī)?；饟p失的，無(wú)正當(dāng)理由推諉、拒收參保人員就醫(yī)的，住院醫(yī)囑、治療單、檢查報(bào)告單和病程記錄不一致造成醫(yī)?；饟p失3000元（含）至6000元的，未認(rèn)真核驗(yàn)導(dǎo)致冒名就醫(yī)造成醫(yī)?；饟p失超過(guò)1000元（含）的，誘導(dǎo)參保人員低標(biāo)準(zhǔn)住院、掛床住院造成醫(yī)保基金損失超過(guò)1000元（含）的，以上行為暫停醫(yī)保服務(wù)人員醫(yī)保服務(wù)3個(gè)月；
?。ㄋ模┳≡横t(yī)囑、治療單、檢查報(bào)告單和病程記錄不一致造成醫(yī)?；饟p失低于3000元的，未認(rèn)真核驗(yàn)導(dǎo)致冒名就醫(yī)或誘導(dǎo)參保人員低標(biāo)準(zhǔn)住院、掛床住院造成醫(yī)?；饟p失低于1000元的，醫(yī)療保障部門約談醫(yī)保服務(wù)人員，并對(duì)其醫(yī)保服務(wù)行為實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控。
第四十二條醫(yī)療保障部門對(duì)參保人員違規(guī)行為按照下列規(guī)定處理：
?。ㄒ唬┏鲎廪D(zhuǎn)借本人醫(yī)保憑證或持他人醫(yī)保憑證冒名就醫(yī)的，偽造提供虛假醫(yī)療文書、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)、證明材料等騙取醫(yī)保待遇的，已由工傷保險(xiǎn)或第三方支付醫(yī)療費(fèi)用后同時(shí)隱瞞事實(shí)騙取醫(yī)?；鸬?，利用醫(yī)保憑證或醫(yī)保待遇倒買倒賣藥品耗材的，以上行為騙取醫(yī)?；鸪^(guò)3000元（含）的，改變參保人員醫(yī)保結(jié)算方式、限制醫(yī)保就醫(yī)范圍2年；以上行為騙取醫(yī)保基金3000元至2000元（含）的，改變參保人員醫(yī)保結(jié)算方式、限制醫(yī)保就醫(yī)范圍12個(gè)月；以上行為騙取醫(yī)?；?000元至1000元（含）的，改變醫(yī)保結(jié)算方式6個(gè)月；以上行為騙取醫(yī)?；鸬陀?000元的，醫(yī)療保障部門予以約談，并對(duì)其就醫(yī)購(gòu)藥行為實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控；
（二）違規(guī)行為經(jīng)約談、警告仍拒不改正的，或違規(guī)行為造成醫(yī)?；饟p失未按要求退回的，改變參保人員醫(yī)保結(jié)算方式、限制醫(yī)保就醫(yī)范圍2年；
?。ㄈ?yīng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算的，應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付或第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)由醫(yī)?；鹬Ц兜模`規(guī)重復(fù)、超量開(kāi)藥的，以上行為造成醫(yī)?；饟p失超過(guò)3000元（含）的，改變參保人員醫(yī)保結(jié)算方式6個(gè)月；以上行為造成醫(yī)保基金損失低于3000元（含）的，醫(yī)療保障部門約談參保人員，并對(duì)其就醫(yī)購(gòu)藥行為實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控；
（四）參保人員不遵守醫(yī)療保障相關(guān)規(guī)定住院期間擅自離開(kāi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，或不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)保結(jié)算的，或無(wú)正當(dāng)理由不配合醫(yī)保管理部門工作的，醫(yī)療保障部門約談參保人員，并對(duì)其就醫(yī)購(gòu)藥行為實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控。
第四十三條暫停醫(yī)保服務(wù)人員醫(yī)保服務(wù)，是指暫停醫(yī)保醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)保處方權(quán)和藥師審核、調(diào)配、核對(duì)醫(yī)保處方，暫停執(zhí)業(yè)護(hù)士和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保診療服務(wù)，暫停提供醫(yī)保結(jié)算收費(fèi)人員的醫(yī)保結(jié)算收費(fèi)服務(wù)。
第四十四條改變醫(yī)保結(jié)算方式，是指參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由原來(lái)的刷卡結(jié)算方式改為先由個(gè)人現(xiàn)金墊付，再根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)相關(guān)規(guī)定到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。
第四十五條限制醫(yī)保就醫(yī)范圍，是指參保人只可在參保地醫(yī)保經(jīng)辦部門指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，在指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用(急診搶救、因病情需要轉(zhuǎn)診的除外)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付；在定點(diǎn)零售藥店不得使用社會(huì)保障卡購(gòu)藥。
第四十六條醫(yī)保服務(wù)人員、參保人員違規(guī)事項(xiàng)涉嫌犯罪的，由醫(yī)療保障等相關(guān)行政部門將案件移送司法機(jī)關(guān)，依法追究刑事責(zé)任。對(duì)因欺詐、騙取醫(yī)?；鸨凰痉ㄅ袥Q的醫(yī)保服務(wù)人員，永久取消醫(yī)保服務(wù)資格。
第八章附則
第四十七條本辦法由省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第四十八條本辦法自2020年6月1日起施行。
附件：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、藥械生產(chǎn)流通企業(yè)信用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
附件下載：
閩醫(yī)?！?/span>2020〕50號(hào)--福建省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《福建省醫(yī)療保障領(lǐng)域信用管理暫行辦法》的通知--附件.xlsx
