甘肅蘭州：依托醫(yī)保信用 創(chuàng)新監(jiān)管機制 全面筑牢民生醫(yī)療保障體系

——來源：蘭州市社會信用

　　今年以來，蘭州市創(chuàng)新醫(yī)保信用工作思路，加快構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型醫(yī)保基金監(jiān)管機制，創(chuàng)新貫穿事前事中事后的全鏈條監(jiān)管流程，為全市社會信用體系建設(shè)注入新活力。

　　一、統(tǒng)籌規(guī)劃，完善制度建設(shè)

　　建立健全“1+N”政策體系，制定印發(fā)《蘭州市醫(yī)療保障信用管理暫行辦法》，修訂完善定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、定點零售藥店、醫(yī)保藥師、參保人、參保單位六類信用主體《信用管理實施細則》，持續(xù)完善相關(guān)主體在信用管理實施過程中的具體應(yīng)用場景和措施，著力構(gòu)建以《蘭州市醫(yī)療保障信用管理暫行辦法》為總綱，各信用主體管理實施細則為分支的“1+N”政策體系，將信用承諾、信息歸集、信用評價、信息公開、結(jié)果應(yīng)用、信用修復等納入全鏈條閉環(huán)式信用管理，為進一步強化信用分級分類監(jiān)管提供了制度保障。

　　二、夯實基礎(chǔ)，確保科學有效

　　為確保醫(yī)療保障信用體系建設(shè)落到實處，蘭州市以信用信息管理系統(tǒng)為載體，建立“多主體、全方位、本地化”的醫(yī)保信用評價指標體系，并對指標體系開展試評價工作，依據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)反饋意見及時修訂評價指標體系，真正做到“線上能評價、線下能落地”，確保評價有依據(jù)、措施有保障。

　　三、線上運行，提升監(jiān)管效率

　　探索建設(shè)蘭州市醫(yī)療保障信息化平臺，開發(fā)建設(shè)六類主體信息采集、信用評價指標體系、信用評分、信用申訴與信用修復等模塊，進一步優(yōu)化醫(yī)保信用評價指標體系，持續(xù)提高基金監(jiān)管效能，不斷優(yōu)化醫(yī)保監(jiān)管主體信用風險預(yù)警功能，扎實推進系統(tǒng)集成應(yīng)用，著力打通醫(yī)?；鸨O(jiān)管最后一公里。

　　四、評以致用，充分應(yīng)用結(jié)果

　　建立健全定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、定點零售藥店、醫(yī)保藥師、參保人、參保單位六類主體評價指標體系和評分標準，將日常管理與信用評價結(jié)果深度融合，在醫(yī)保協(xié)議領(lǐng)域開展信用分級分類監(jiān)管，根據(jù)信用評價結(jié)果及時調(diào)整協(xié)議內(nèi)容和協(xié)議狀態(tài)，動態(tài)調(diào)整受評機構(gòu)基金撥付進度，適時調(diào)整檢查稽核頻次頻率。同時，將醫(yī)保信用評價結(jié)果作為醫(yī)保定點機構(gòu)準入必要條件，規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師和醫(yī)保藥師服務(wù)行為。

　　五、夯實基礎(chǔ)，探索拓展應(yīng)用

　　探索制定《蘭州市醫(yī)保信用監(jiān)管獎懲應(yīng)用機制》，建立以信用管理為基礎(chǔ)，智能監(jiān)控和監(jiān)督檢查為主要監(jiān)管手段的“三位一體”綜合監(jiān)管機制，以信用風險為導向優(yōu)化配置監(jiān)管資源，提升監(jiān)管精準性和有效性。同時，積極探索“信易+醫(yī)?！眻鼍皯?yīng)用，著力推進“醫(yī)保貸”落地實施。截至目前，已完成“醫(yī)保貸”300余萬元。